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En 1999, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó un informe que sacudió al sistema de salud mundial: To Err is Human. Su cifra central era demoledora — entre 44.000 y 98.000 personas morían cada año en hospitales estadounidenses a causa de errores médicos prevenibles. Más que los accidentes de tráfico. Más que el cáncer de mama. La respuesta del sistema de salud fue, en muchos casos, mirar hacia un lado inesperado: la aviación. ¿Por qué la industria aérea? Porque había pasado...

Cada vez que ocurre un accidente, la búsqueda del responsable comienza casi de forma automática. Es una respuesta humana comprensible: queremos saber quién falló, porque eso nos da la ilusión de que el problema está resuelto. Identificamos a la persona, la sancionamos o la reemplazamos, y declaramos el caso cerrado. El problema es que esto casi nunca resuelve nada. El próximo accidente ya está en camino. El concepto de "error humano" tiene una historia larga y problemática. Durante décadas...