Al pensar que aquellos que persiguen el error, no tienen una visión actual de la problemática y apelan a modelos de causa raíz como eufemismo de cosmovisión sistémica. También erré e hice un juicio de valor inexacto sobre las organizaciones incapaces de sostener un sistema de gestión de riesgos que se obtuvo a través de la adopción de un documento ya hecho por otra persona o compañía.
Mi error llegó a los límites de confundirse con el enojo, casi al borde de la frustración, al ver una y otra vez replicarse los “modelos” de factores humanos que fueron pensados hace más de 50 años, junto con un puñado de estrategias basadas en el comportamiento; a través de varitas mágicas repartidas entre gurúes del medio aeronáutico. El enojo enceguece, y quizás eso, me hizo ver popes autoproclamados en aquellos que aún en el 2024 buscan explicar grandes catástrofes con la frase “otra vez el error humano”.
No puedo flagelarme con el mismo argumento que juzgué por error. Entonces, y recién luego de reconocer mis sesgos y poder apelar a la razón, me repregunté: cuántas horas de la vida profesional aeronáutica de un individuo fueron dedicadas a discutir modelos de pensamiento, a dudar del determinismo o bien, a pensar porqué una norma es absolutamente insuficiente? Sólo pude cuantificar las que utilizo en mi rol de docente para plantear estos temas, pero con la salvedad que siempre lo hago “fuera de programa” o como un tema complementario.
Creo que alcancé a entender mi gran error cuando me tomé el trabajo de analizar cada uno de los planes de estudios de las distintas disciplinas de la actividad. Todas y cada una de ellas repiten la palabra prevención de accidentes o prevac. Sólo los cursos de SMS tocan temas de gestión de riesgos y cultura segura. Es obvio, mi enojo es infundado. ¿Cuál es el motivo por el que las personas podrían afirmar y aplicar algo, para lo que no fueron educadas y entrenadas?
La actividad creció de modo exponencial en cuanto al desarrollo tecnológico, la rentabilidad, las performances operacionales, entre otras variables. Sin embargo, en materia de cultura segura, sólo se dieron unos cuantos pasos crípticos, muchos de ellos, heredados de otras industrias. No se trata tampoco de juzgar al pequeño nicho donde anidan las ideas, sino entender porque es tan escaso el poder de fuego de cuestiones tan profundas.
Luego de la autocrítica, creo entender que, al no existir bases propedéuticas es complejo trazar un estándar de conocimientos comunes de todas las especialidades y poderlos aplicar a la cultura segura. Se apela a cursos formativos e informativos para implantar modos de razonar determinados tipos de problema, cuando esto debería ser parte de habilidades y conocimientos blandos de cada una de las ramas de la actividad aeronáutica.
¿Será el fenómeno de la estaticidad de la norma la que impide atacar estas cuestiones subyacentes? Quizás el equilibrio resistencia versus resiliencia se está inclinando sobre el primero… en ocasiones, las propuestas de reformular los planes de estudios se ven como utopías asechadas por los monstruos de la burocracia.
Me equivoqué al pensar que los demás estaban equivocados. Fui desacertado, pero entendí que mi pensamiento tiene un origen remoto, lejos en el tiempo y espacio de mis afirmaciones, que lo construí sesgado por un criterio y formación propia. Al desmenuzar mi errado pensar, también pude ver que los problemas reales responden a una complejidad y un nivel de muy poco visible.
Pese a lo que venía afirmando, puede corroborar que el error humano como causa dejó de existir. También comprobé que el pensamiento lineal y las soluciones deterministas no son suficientes en el contexto de trabajo que tenemos.
Mi error debe ser un motor para promover nuevas estrategias que permitan integrar a todos los individuos en un contexto de cultura justa. En tanto pueda diseñar esas estrategias y compartir las ya existentes, asumo mi acción e invito a criticar estas líneas con reflexiones que puedan aportar a un mejor estándar dentro de este maravilloso sistema complejo llamado aviación.
Augusto De Santis
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