Cuando vemos el Hombre de Vitruvio (1490) no dudamos en asociar esta obra como uno de los máximos exponentes del Renacimiento en Europa. El estudio de Leonardo da Vinci sobre las proporciones ideales del cuerpo humano podría considerarse el apogeo de la época... el desarrollo de las ideas, las diferentes expresiones artísticas, las sociedades que empezaban a vislumbrar las bases del capitalismo y la necesidad del desarrollo tecnológico. ¿Cómo de grandes eran estas necesidades? Inmensas. El mundo iniciaba una escala exponencial de crecimiento y ya no había sistema monárquico, corte de oficios sagrados o credos que pudieran detenerlo.
La Edad Media sentó las bases, sin embargo, la irrupción de la industrialización y el crecimiento tecnológico propiamente dicho se produjo durante los albores de la Edad Moderna en Europa, más concretamente en Inglaterra. Este fenómeno que cambió el mundo para siempre se conoce como la Revolución Industrial. Entre 1760 y 1840, el crecimiento se disparó gracias a la abundancia de materias primas y al gran hito de la época: la máquina de vapor.
Si se añade la máquina de vapor al transporte se obtiene un resultado inequívoco: el ferrocarril y los barcos de vapor. Medios de transporte tecnificados para carga y pasajeros, con una compleja concepción del sistema a partir de su masificación y prestación de servicios. Un cambio de paradigma para la época.
El ferrocarril sentó un precedente que hoy es una máxima en la aviación casi tres siglos después de su descubrimiento: el estudio de la mecánica de la fatiga estructural.
"...en 1829 se iniciaron los primeros estudios sobre los efectos de las cargas cíclicas en los componentes mecánicos. Sin embargo, tuvieron que pasar diez años de estudios para que el ingeniero francés Jean-Victor Poncelet (1788-1867) empezara a hablar de la fatiga de los materiales, sin poder explicar del todo los factores y el desarrollo de esta mecánica de fallos. Pasó casi una década más hasta que el físico e ingeniero escocés William John Macquorn Rankine (1820-1872) analizó y desarrolló un postulado sobre el efecto de los concentradores de tensión en la mecánica de la fatiga. En 1860, el ingeniero químico Friedrich Wöhler formalizó el estudio de la fatiga con todos los elementos que hoy se conocen, a través del análisis de los fallos de los ejes de los ferrocarriles...." (De Santis, A. P 253).
La sucesión de fallos que Wöhler analizó procedía del colapso de los ejes durante los recorridos habituales, en los que se respetaban los pesos máximos y las limitaciones conocidas para aquellos ferrocarriles. Desde el siglo XIX, está claro que el cumplimiento estricto de las normas y procedimientos no es suficiente para operar con seguridad, ¿no es así?
Desde la revolución industrial hasta hoy, los sistemas han tenido que adaptarse a las nuevas realidades, necesidades y peligros. Así es como las primeras investigaciones de accidentes industriales empezaron a recibir atención e incursiones, esas investigaciones a principios del siglo XX estaban vinculadas a la prevención. El concepto de gestión de la seguridad estaba todavía a unos años de distancia.
Ahora, en un nuevo siglo, el estudio de la seguridad operativa se basa en los principios de identificación y análisis de los diversos factores presentes en los sistemas. Con el siglo XXI en pleno, con sus desarrollos y problemas, es hora de abordar el tema con un enfoque diferente. En el caso de la evolución y el innumerable número de interacciones complejas, es hora de dejar de pensar en la aviación como un mero instrumento de transporte y tratarla como un sistema complejo.
Por definición, se entiende que un sistema complejo está compuesto por un número infinito de elementos y variables interconectados, que generan interacciones de forma constante. Estas interacciones pueden ser regulares, cronológicas o aleatorias. No existe un patrón único en un sistema complejo. Estas interacciones generan un volumen de datos y procesos que no suelen ser visibles para el operador, hecho que aumenta aún más la complejidad de la situación.
Así pues, está claro que los conceptos de sistema complejo, industria de alto riesgo y gestión de la seguridad no son patrimonio exclusivo de la aviación, ¿verdad? En consecuencia, sin gestión de la seguridad no hay prevención posible. Es habitual escuchar a autoproclamados popes y pseudodoctores de la prevención que afirman cómo evitar los accidentes basándose en estrategias de comportamiento. Algunos profetas hablan de concienciación, pero los más audaces pontifican sobre la cultura de la seguridad y los factores humanos para todos.
Al mismo tiempo, el concepto de "el nuevo paradigma de la seguridad operativa" es repetitivo, tanto como las soluciones mágicas que permitirían eliminar los errores y los fallos en las organizaciones. Chamánico, ¿no? Una serie de afirmaciones cargadas más de técnicas de marketing que de fundamentos relacionados con la gestión de la seguridad.
La realidad es que el siglo XXI comenzó con este paradigma llamado gestión de la seguridad. Donde muchos lo han dado por asimilado e implementado, sin embargo, nos encontramos a diario con inconsistencias que, al menos, nos hacen dudar de esa gestión efectiva. Atención, no me refiero a los individuos que forman parte del sistema aeronáutico; suelen ser declaraciones y políticas institucionales que se quedan en el plano enunciativo. Estas políticas no sólo las enuncian los proveedores de servicios, los operadores y las empresas privadas... también son la misión y la visión de las entidades gubernamentales de todo el mundo.
Viajar unos años atrás puede permitirnos comprender mejor esto. Thomas Samuel Kuhn (1922-1996), físico y filósofo de la ciencia, se doctoró en la Universidad de Harvard en 1949 y tuvo una larga y reconocida carrera profesional en las universidades de California, Berkley, Princeton; hasta terminar sus días profesionales en el renombrado Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) en 1991. Una de las principales obras publicadas por Kuhn fue "La estructura de las revoluciones científicas" en 1962. En esa publicación, Kuhn abordó la evolución de las ciencias naturales, allí postuló
...las ciencias no progresan siguiendo un proceso uniforme mediante la aplicación de un hipotético método científico. Por el contrario, hay dos fases diferentes de desarrollo científico. En la primera, existe un amplio consenso en la comunidad científica sobre cómo aprovechar los avances logrados en el pasado frente a los problemas existentes, creando así soluciones universales denominadas paradigmas....
Desde los años 60 hasta la fecha, el concepto de paradigma se ha acuñado en múltiples disciplinas de la ciencia. Obviamente, la industria aeronáutica no quedó al margen. Como suele ocurrir con los conceptos profundos y llenos de fundamentos, han sido tomados y aplicados a innumerables situaciones que se alejan de los estudios y postulados de Kuhn. Sin embargo, la gestión de la seguridad irrumpió en la aviación como un claro nuevo paradigma.
La gestión del cambio es una de las herramientas utilizadas por el trabajo de seguridad para intervenir en sistemas expuestos a un crecimiento demasiado rápido, a la evolución metodológica, a la implementación de nuevos paradigmas, entre otras rupturas de creencias. Más allá de la normativa, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) ha fomentado la adopción de sistemas de seguridad y sus diversas herramientas.
La gestión del cambio está íntimamente ligada a la ingeniería de la resiliencia en la que es necesario gestionar en este siglo. Al hablar de este concepto, poco extendido en otros sectores que no sean los específicos de la seguridad operacional, es importante recordar que uno de los nuevos paradigmas es que hemos dejado de ser custodios de la seguridad operacional y hemos mutado a la gestión de sistemas complejos en escenarios que mutan progresivamente y en los que no es posible conocer todas las interacciones que pueden darse en el tiempo y el espacio.
Basándose en los estudios de Erik Hollnagel, Johan Bergstron y Sidney Dekker definieron los fundamentos de la ingeniería de la resiliencia vinculados a la gestión de la seguridad. Los fundamentos de la ciencia de la seguridad establecen criterios incuestionables que son indispensables para su aplicación práctica en la industria.
Los sistemas no son intrínsecamente seguros; su funcionamiento implica la coexistencia de presiones, objetivos económicos e intereses contrapuestos, todo ello gestionado con recursos limitados. Las personas y las organizaciones tienen que generar seguridad dentro de estas circunstancias dinámicas... La ingeniería de la resiliencia se inspira en campos que van más allá de las disciplinas tradicionales ... Aunque esto no es exclusivo de esta teoría, la ingeniería de la resiliencia también parece vulnerable a tres trampas analíticas: una reduccionista, otra moral y otra normativa. (Dekker, P.391)
A veces, parece que el sistema sigue desmenuzando la definición de resiliencia en una lucha incesante por entender la adaptación de los individuos a los nuevos paradigmas que exige la industria actual... otras veces seguimos atascados en la definición y la prevención del error. Es imposible pensar en gestionar el cambio sin adaptar el pensamiento a la dinámica de los sistemas complejos. Los esfuerzos, tanto humanos como financieros, son vanos si la metodología no se adecua a un contexto cambiante de interacciones inesperadas.
Los momentos de crisis en las organizaciones no escapan al concepto de gestión del cambio. El siguiente es un caso que, aunque tiene connotaciones económicas, financieras y legales, tuvo un impacto directo en la seguridad.
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